Parenterale und enterale Ernährung auf einen Blick

Arten der parenteralen Ernährung

• Supplementierende parenterale Ernährung (SPE): Wenn ein Patient zwar auf natürliche Weise Nahrung zu sich nehmen und verdauen kann (über den Mund oder eine Ernährungssonde), in seinem Organismus aber ein gravierender Mangel an bestimmten Nährstoffen herrscht, werden diese Nährstoffe zusätzlich (supplementierend) intravenös zugeführt.
• Totale parenterale Ernährung (TPE): Bei Patienten, die wegen einer Erkrankung oder einer schweren Verletzung nicht über den Magen-Darm-Trakt ernährt werden können, wird die totale parenterale Ernährung eingesetzt: Alle Nährstoffe werden ausschließlich über den intravenösen Zugang direkt in die Blutbahn geleitet.

Wie wird der Zugang für parenterale Ernährung gelegt?

• PICC-Line-Katheter (peripherally inserted central catheter): Ein zentralvenöser Zugang, der über eine periphere Vene am Oberarm eingeführt wird und bis zur oberen Hohlvene reicht. Er ermöglicht eine langfristige Gabe (4-6 Monate – je nach Hersteller) von Medikamenten, parenteraler Ernährung oder Chemotherapie.
• Venenverweilkanüle: Über diesen Zugang kann dem Patienten nur bestimmte Ernährung zugeführt werden, die eine niedrigere Konzentration hat, da diese Kanülen vor allem in den Armvenen zu Entzündungen führen können. Auch Venenverweilkanülen sollten nur wenige Tage lang genutzt und möglichst nur in der Klinik eingesetzt werden.
• Intravenöser Port: Wenn absehbar ist, dass der Patient über einen längeren Zeitraum parenteral ernährt werden muss, wird ein sogenannter intravenöser Port gelegt: Dies ist ein Zugang, der chirurgisch direkt unter die Haut gelegt wird, meist im Brustbereich. Zur Verabreichung der Infusion (Nährstofflösungen, aber auch Medikamente) wird der Port punktiert – hierfür gibt es spezielle Nadeln –, über ein spezielles Portnadelsystem wird dann dem Patienten die Infusion zugeführt. Der Port ist von außen nur wenig sichtbar, es sollte regelmäßig untersucht werden, ob Rötungen oder Schwellungen auftreten.

Parenterale Ernährung: Hygiene an oberster Stelle

• Die Infusion sollte nur durch geschulte Personen durchgeführt werden: Dazu gehören die Mitarbeiter des Pflegedienstes, doch auch Angehörige oder Patienten selbst können in Schulungen oder durch die Anleitung der PubliCare-Mitarbeiter lernen, wie man die Infusion zubereitet, an- und wieder abschließt. 
• Ein fester Platz in der Wohnung, an dem die Infusion vorbereitet wird, erleichtert den Alltag für alle Beteiligten.
• Da sie die Umgebung mit Staub und Mikroorganismen verunreinigen können, sollten in der Nähe des Patienten und am Infusionsplatz keine Blumen oder Topfpflanzen stehen. Auch Haustiere sollten hier keinen Zugang haben. Wenn es sich einrichten lässt, ist ein hygienisch gehaltener separater Raum, in dem die Infusion gelegt wird, optimal.
• Fenster und Türen sollten während der Vorbereitung des Patienten und bei der Verabreichung der Infusion geschlossen sein, um keinen Staub aufzuwirbeln oder Mikroorganismen in den Raum gelangen zu lassen.
• Duschen oder Baden ist dank dem speziellen wasserabweisenden Folienverband, der die Port-Punktionsstelle schützt, möglich.
• Ein geregelter Tagesablauf, in den die Infusion fest eingeplant ist, erleichtert den Umgang mit der ungewohnten Situation. 
• Eine wöchentliche Verlaufskontrolle durch den PubliCare Außendienst gibt dem behandelnden Arzt die Einsicht in den Verlauf der Ernährungstherapie des Patienten. Dazu sollte der Patient z.B. regelmäßig um die gleiche Uhrzeit gewogen und auch nach seinem subjektiven Wohlbefinden im Zusammenhang mit der parenteralen Ernährung befragt werden. Daraus kann der Arzt Rückschlüsse ziehen, ob die Nährstofflösung für den Patienten gut eingestellt ist.

PubliCare bietet für parenteral ernährte Patienten, deren Angehörige und/oder das Pflegepersonal einen Rundum-Service, der die Organisation im Alltag erleichtert und den Betroffenen viele Aufgaben abnimmt. Die PubliCare-Experten übernehmen unter anderem:

• Erstellung und Kontrolle des Ernährungsplans in Absprache mit dem behandelnden Arzt
• Rezeptorganisation
• Kontrolle der Zugänge
• Kontrolle des allgemeinen Gesundheitszustands des Patienten
• Bestellung rund um die Ernährung: Nährstofflösungen, Hilfsmittel wie Nadeln, Verbandsmaterial etc. Diese Bestellungen können ausschließlich von PubliCare-Mitarbeitern getätigt werden.
• Überleitung aus der Klinik, damit die Versorgung zu Hause vom ersten Tag gut funktioniert 
• Ggf. Schulung des Pflegedienstes

Ziele der parenteralen Ernährung

Das erklärte Ziel der parenteralen Ernährung ist es, den Gesundheitszustand des Patienten so weit zu verbessern (ihn „aufzupäppeln“), dass er im Verlauf des Heilungsprozesses zumindest enteral, besser noch natürlich oral ernährt werden kann bzw. sich ernährt. Die hochkalorischen Nährstofflösungen tragen dazu bei, dass der geschwächte Organismus des Patienten wieder kräftiger wird, sein Immunsystem verbessert wird und der Patient nicht (mehr) an Gewicht verliert oder eine Gewichtszunahme erreicht wird. Die Verbesserung der Lebensqualität und des allgemeinen Gesundheitszustandes des Patienten steht dabei an erster Stelle. 
 

Parenterale Ernährungstherapie

Damit die parenterale Ernährung so schnell wie möglich den allgemeinen Gesundheitszustand des Patienten verbessert, muss sie individuell und unter Berücksichtigung verschiedener Aspekte angepasst werden. Unter „parenteraler Ernährungstherapie“ werden alle Maßnahmen zusammengefasst, die für die richtige Versorgung des Patienten wichtig sind.

Am Anfang stehen die Diagnose, die zu der Verordnung der parenteralen Ernährung geführt hat, sowie der Ist-Zustand des Patienten, bei dem auch weitere Erkrankungen, die nicht direkt mit der Indikation zusammenhängen, betrachtet werden (z.B. Diabetes). Auf Grundlage dieser Informationen wird ein Ernährungsplan erstellt. Dies kann auch die betreuende PubliCare-Fachkraft in Absprache mit dem behandelnden Arzt übernehmen. In dem Plan wird festgehalten, welche Nährstofflösungen der Patient wann und über welchen Zeitraum erhält. Ab Beginn der parenteralen Ernährungstherapie findet ein sogenanntes Monitoring statt: Der Gesundheitszustand des Patienten im Laufe der Therapie, Veränderungen, Komplikationen, Fortschritte etc. werden beobachtet bzw. festgestellt. Dies liefert Hinweise darauf, ob die Therapie erfolgreich ist oder angepasst werden sollte. Die spezialisierten PubliCare-Berater, die im Rahmen der parenteralen Versorgung den Patienten regelmäßig aufsuchen, übernehmen die Monitoring-Aufgaben und können z.B. den Ernährungsplan in Absprache mit dem behandelnden Arzt individuell anpassen. Außerdem stehen sie bei allen Fragen rund um die parenterale Ernährung zur Verfügung, dem Patienten und/oder den pflegenden Angehörigen genauso wie den Pflegekräften und Ärzten in der Klinik oder in der Praxis.
 

Intravenöse Ernährung: Wer kümmert sich darum?

Wenn sich der parenteral ernährte Patient noch in der Klinik oder in einem Pflegeheim befindet, ist es die Aufgabe des Pflegepersonals, Infusionen durchzuführen, Verbände zu wechseln und den allgemeinen Zustand des Patienten (Gewicht etc.) zu kontrollieren.
In der häuslichen Umgebung übernimmt diese Aufgaben entweder der Pflegedienst, ein Homecare-Unternehmen wie PubliCare, die pflegenden Angehörigen oder der Patient selbst. Der Einsatz des Pflegedienstes wird über die Krankenkasse abgerechnet: Infusionstherapie ist immer verordnungsfähig, auch ohne eine Pflegegradeinstufung.
 

Sobald Angehörige oder/und der Patient sich um den Verbandwechsel und den Anschluss/die Entfernung der Infusion kümmern, sind vorab eine detaillierte Schulung sowie eine Begleitung in der Anfangsphase notwendig. Die Fachberater von PubliCare übernehmen die Schulung und Anleitung bereits im Krankenhaus, begleiten den Patienten bei der Entlassung aus der Klinik und stehen weiterhin auch zu Hause bei Unsicherheiten und Fragen beratend zur Verfügung. Auch die notwendigen Kontrollen im Rahmen der parenteralen Ernährung übernehmen die PubliCare-Experten auf Wunsch des Patienten, der Angehörigen oder des Pflegepersonals. Auch der Portnadelwechsel kann vom Arzt an die PubliCare-Mitarbeiter delegiert werden.
 

Neben Schulungen für Angehörige und Patienten bietet PubliCare auch Weiterbildungen für Fachpersonal und Ärzte an, die auf den neuesten Entwicklungen in diesem Bereich basieren und modernste Erkenntnisse rund um künstliche Ernährung zurate ziehen.

Risiken der parenteralen Ernährung

Das größte Problem bei parenteraler Ernährung stellt, vor allem im häuslichen Umfeld, die Einhaltung der Hygiene dar. Das Risiko einer Infektion durch Mikroorganismen, die durch den Katheter ins Blut gelangen können, ist hoch, wenn nicht auf die Hygiene- und Pflegestandards geachtet wird. Deshalb ist es sehr wichtig, dass pflegende Angehörige und/oder Patienten bei Schulungen den Umgang mit dem Katheter und der Infusion sowie die Hygienerichtlinien genauestens erlernen und Routine bei ihren Aufgaben entwickeln – unterstützt durch z.B. den persönlichen Berater von PubliCare. 

Ein weiteres Risiko besteht in der Nährstofflösung selbst: Wenn die Infusion nicht optimal an den Patienten und seine Bedürfnisse angepasst ist, können Nebenwirkungen wie Mangelernährung, Unverträglichkeiten oder Organschäden auftreten. Hier ist deshalb eine ständige Kontrolle von größter Bedeutung; worauf dabei zu achten ist, erfahren die pflegenden Personen ebenfalls bei den Schulungen rund um das Thema parenterale Ernährung.

Um Entzündungen und anderen Komplikationen vorzubeugen, sind ständige Kontrollen der Zugänge notwendig.
 

Komplikationen bei parenteraler Ernährung 

Bei der Ernährung über einen Katheter bzw. Port kann es zu verschiedenen Komplikationen kommen.
Zusätzlich zu den regelhaften Hausbesuchen ist unser examiniertes Fachpersonal 24 Stunden am Tag, sieben Tage die Woche für unsere Patienten und deren Angehörige ür eine telefonische Beratung zu dringenden Themen erreichbar.

Bei Auftreten eines oder mehrerer der folgenden Anzeichen sollte umgehend ihr behandelnder Arzt konsultiert werden.

• Entzündungszeichen der Porteinstichstelle (Portkammer)
• Fieber und Schüttelfrost
• Schwellungen im Hals- und Armbereich auf der Portseite
• Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen
• Port bzw. Nadel ist nicht mehr durchgängig
• Rückfluss vom Blut ins System
• Portsepsis

Tipps & Tricks

Parenterale Ernährung und Mobilität

Vor allem Patienten, die zu Hause parenterale Ernährung verabreicht bekommen, sind grundsätzlich mobil, können also auch – soweit es ihr allgemeiner Gesundheitszustand zulässt – das Haus verlassen und am gesellschaftlichen Leben teilnehmen. Grundsätzlich ist es ihnen sogar möglich, sich die Infusionen außer Haus zu verabreichen: Infusionsbeutel und Pumpe können in einem Rucksack mitgenommen werden. Aufgrund der hygienischen Vorgaben ist es allerdings empfehlenswert, den Katheter in der gewohnten Umgebung unter Einhaltung der oben genannten Regeln an- und abzuschließen. Die weit praktischere Lösung ist, bei mobilen Patienten die Infusion über Nacht anzuschließen. Diese läuft dann für den Körper verträglich über mehrere Stunden, und tagsüber ist der Patient in der Lage, aufzustehen bzw. auch das Haus zu verlassen.
 

Kostenübernahme der parenteralen Ernährung

Bei einer medizinischen, vom behandelnden Arzt bestätigten Indikation für parenterale Ernährung übernimmt die Krankenkasse die Kosten für die Infusionslösungen genauso wie für medizinisch notwendige Hilfsmittel wie Kanülen, Pumpen oder Spritzen. Gesetzlich versicherte Patienten, die nicht befreit sind, müssen lediglich die Zuzahlung leisten. Ein Teil der benötigten Mittel, wie Desinfektionsmittel oder sterile Tücher, wird nicht von der Krankenkasse bezahlt.

Sondenkost – was ist das?

Enterale Nahrung – oder auch Sondenkost oder Sondennahrung – ist flüssige Nahrung, die dank ihrer niedrigen Viskosität (Zähflüssigkeit) über die Sonde verabreicht wird. Grundsätzlich ist das Ziel, den Patienten auch enteral ausgewogen zu ernähren, sodass die Sondenkost meist vollständig bilanziert ist, also ausgewogen, um den Patienten mit allen Nährstoffen zu versorgen, die sein Körper braucht – die Sondennahrung ist in den allermeisten Fällen die einzige Nahrungsquelle des Patienten, sodass eine ausgewogene Zusammensetzung (Formulierung) der Sondennahrung besonders wichtig ist. Je nach Indikation gibt es aber auch andere Formulierungen von künstlicher Ernährung.

Arten der enteralen Ernährung

Sondennahrung kann man unter unterschiedlichen Aspekten nach Arten unterteilen:

Sondenart:

• Transnasal: Die Ernährungssonde wird über die Nase eingeführt, über den Schlauch gelangt die Nahrung direkt in den Magen oder auch in den Dünndarm.
• Transoral: Die Sonde wird über den Mund in den Magen oder den Dünndarm gelegt. Diese Sonde wird ausschließlich im Klinik-Umfeld verwendet.
• Gastral: Die sogenannte PEG-Sonde (perkutane endoskopisch kontrollierte Gastrostomie) wird operativ über die Bauchdecke in den Magen gelegt.
• Duodenal oder jejunal: Auch hier wird operativ eine Sonde durch die Bauchdecke gelegt, allerdings direkt in den Dünndarm, und zwar entweder in den Zwölffingerdarm (Duodenum) oder den Leerdarm (Jejunum).
• Trinknahrung: Eine Sonderform der enteralen Ernährung ist die Trinknahrung. Diese wird verabreicht, wenn der Patient keine feste Nahrung zu sich nehmen kann, eine Sonde aber nicht notwendig ist. Hochkalorische, mit allen notwendigen Nährstoffen versetzte Trinknahrung ersetzt oder ergänzt feste Nahrung.
• Ob eine Sonde nasal/oral oder durch die Bauchdecke gelegt wird, hängt von der geplanten Dauer der enteralen Ernährungstherapie ab: Wird die enterale Ernährung wahrscheinlich ca. vier bis sechs Wochen durchgeführt, wird eine nasale oder orale Sonde gelegt. Beim Einsatz länger als vier bis sechs Wochen wird die Sonde über einen kleinen Schnitt in der Bauchdecke gelegt. Die Dauer der Behandlung hängt von der Erkrankung ab. 

Sondenkost-Zusammensetzung:

• Standardkost:
  • Niederkalorisch (< 1,0 kcal/ml): Bei dieser Sondenkost deckt die Kalorienzufuhr nicht den Bedarf an Kalorien.
  • Normokalorisch (1,0-1,2 kcal/ml): Die Sondenkost deckt den Kalorien- und Nährstoffbedarf des Patienten.
  • Hochkalorisch (>1,2 kcal/ml): Hier ist die Energiedichte besonders hoch. Diese Sondenkost-Art wird bei Patienten eingesetzt, die einen außergewöhnlich hohen Kalorienbedarf haben, zum Beispiel nach einer Phase der Unter- oder Mangelernährung.

• Spezialkost (Beispiele)
  • Für Patienten, deren Flüssigkeitsaufnahme eingeschränkt ist, gibt es konzentrierte Formulierungen mit weniger Flüssigkeit.
  • Patienten, die an Verstopfung leiden, können ballaststoffreiche Formulierungen erhalten.
  • Für laktoseintolerante Patienten sind Formulierungen mit sehr wenig Laktose erhältlich.
  • Bei speziellen Mängeln gibt es Formulierungen mit nur einem Nährstoff, wie Kohlenhydrate, Fette oder Proteine.
  • Je nach Krankheitsbild des Patienten werden spezielle Formulierungen eingesetzt (z.B. bei Diabetes, Niereninsuffizienz etc.).
     
• Hochmolekular: Bei den meisten Patienten wird hochmolekulare, mit intakten Proteinen versehene Kost angewendet. Standard-Sondennahrung und einige spezielle Formulierungen sind hochmolekular. Einzige Voraussetzung: Der Magen-Darm-Trakt des Patienten muss funktionieren.

• Niedermolekular: Patienten, deren Verdauung stark gestört ist oder deren Körper die Substrate aus der Nahrung nicht gut aufnehmen kann (Malabsorption), erhalten niedermolekulare Sondennahrung, in der die Nährstoffe leichter resorbierbar, also aufnehmbar sind.

Applikationsart

• Bolus: Über eine Spritze von meist 60 bis 100 ml wird die Sondennahrung mehrmals täglich verabreicht. In manchen Fällen können diese meist großen Portionen zu Übelkeit führen, sodass die Sondennahrung dann in kleineren Mengen, dafür aber kontinuierlich verabreicht wird (siehe Pumpe).
• Schwerkraft: Die Nahrung wird über ein Applikationssystem langsamer als mit dem Bolus verabreicht. Über eine Rollklemme wird die Flussgeschwindigkeit der Nahrung gesteuert.
• Pumpe: Das elektrisch betriebene Dosiergerät verabreicht dem Patienten die Sondennahrung in einer ganz bestimmten Zeit und in einer genau festgelegten Menge. Die Pumpe ist die am meisten verwendete Applikationsart.
• Während und nach der Nahrungsgabe sollte der Patient nach Möglichkeit ein bis zwei Stunden in einem Winkel von mindestens 30 Grad sitzen, um zu vermeiden, dass die Nahrung in die Speiseröhre oder die Luftröhre gelangt, und den Transfer der Nahrung in den Verdauungstrakt zu unterstützen.

Wie wird eine Ernährungssonde gelegt?

Die Ernährungssonde für die enterale Ernährung wird je nach Art auf unterschiedliche Weisen gelegt:

• Durch die Nase oder den Mund: Der Patient ist meistens wach. Die Sonde wird, mit einem Gleitgel versehen, über die Nase und den Rachen durch die Speiseröhre in den Magen oder den Dünndarm geschoben. Wenn die Sonde gelegt ist, wird eine Lagekontrolle durchgeführt.
• Durch die Bauchdecke: Der Patient erhält meist vorab ein Beruhigungs- und/oder Schmerzmittel. Der Rachenraum wird mit einem Spray betäubt. Zuerst wird über den Mund ein Endoskop, an dessen Spitze sich eine Kamera befindet, in den Magen oder den Dünndarm geschoben. Über die Kamera kann der operierende Arzt das Innere des Organs sehen und eine Entscheidung darüber treffen, wo die Sonde platziert wird. Über einen kleinen Einschnitt am Bauch wird dann die Sonde an den richtigen Platz eingeführt. Bei diesem Eingriff wird eine PEG-Sonde gelegt – eine perkutane, endoskopische Gastrostomiesonde.

Gründe & Ziele der enteralen Ernährungstherapie

Es gibt viele Gründe (Indikationen) für die Verabreichung von enteraler Ernährung, z. B.:

• Erhöhter Nährstoffbedarf (bei Krebserkrankungen oder anderem starkem Gewichtsverlust, krankheits- oder altersbedingt)
• Störungen in der Nahrungsverwertung
• Pankreatitis (chronische Bauspeicheldrüsenentzündung)
• Operationen im Speiseröhrenbereich
• Fehlen eines Teils des Dünndarms (nach Operation)
• Traumata, Bewusstseinsstörungen oder Bewusstlosigkeit bzw. Koma
• Mangelernährung bzw. Unterernährung
• Leberversagen
• Kopf- und/oder Halsverletzungen, die die orale Nahrungsaufnahme unmöglich machen
• Patienten dürfen, können oder wollen keine (feste) Nahrung zu sich nehmen, und das über einen längeren Zeitraum.
• Chronische Darmentzündungen wie Morbus Crohn (Trinknahrung)

Ziele der enteralen Ernährung

Welches Ziel mit dem Einsatz von enteraler Ernährung verfolgt wird, hängt von der Indikation ab. Unter anderem können es folgende Ziele sein:

• Erhaltung oder Verbesserung des Gesundheitszustands des Patienten
• Erhaltung oder Wiederherstellung der Körpersubstanz des Patienten
• Sicherstellung der Zufuhr von ausreichend Energie
• Therapie von Mangel- oder Fehlernährung
• Wiederherstellung der Fähigkeit, Nahrung über den Mund aufzunehmen

Enterale Ernährungstherapie

Die Gesamtheit aller Maßnahmen rund um die enterale Ernährung nennt man auch enterale Ernährungstherapie. Dabei wird zu Beginn der Ist-Zustand festgestellt, die Diagnose zurate gezogen sowie die Verschreibung oder Verordnung analysiert. Aufgrund der Erkenntnisse wird ein Plan für die enterale Ernährung erstellt, in dem die Vorbereitung, die Verteilung und dann auch die Gabe der Nahrung festgehalten wird. All dies wird im Verlauf der enteralen Ernährungstherapie mittels Monitoring festgehalten, um Fortschritte, Komplikationen oder Hinweise auf die Notwendigkeit der Anpassung der Therapie identifizieren zu können. Die Berater von PubliCare sind in diesem Bereich spezialisiert und unterstützen bei der enteralen Ernährungstherapie sowohl Patienten bzw. pflegende Angehörige als auch Ärzte in Kliniken oder Praxen sowie Pflegekräfte.